電子病歷系統是醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。電子病歷系統包括門(急)診電子病歷系統,住院電子病歷系統和病歷質控系統。滿足醫療機構對門(急)診、住院診療業務領域中對數字化病歷業務應用需求和管理需求,為醫院提升醫療質量和安全,建設智慧醫院提供系統支撐工具。 電子病歷是使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫療記錄,除能夠等同實現傳統病歷的全部功能外,還可提供電子貯存、查詢、統計、數據交換等。包括:門(急)診病歷,住院病案首頁、病程記錄、手術記錄、知情告知書等,其中既有結構化信息,也有非結構化的自由文本,還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、隱私保護、質量控制、查詢統計和利用。
病歷應用服務:滿足門(急)診醫師所需的業務功能,為門(急)醫師方便、高效、安全的完成門(急)診病歷提供功能支持,包括:病歷創建、語音錄入、歷史就診病歷瀏覽、引用、圖片編輯標注、表格編輯、醫學表達式錄入、病種模板管理、診斷證明書審核、自助機打印、互聯網病歷創建生成等功能。
病歷管理服務:提供醫療信息機構對病歷內容的配置管理功能,滿足信息管理部門對門診病歷系統的系統配置維護。包括:病歷模板庫管理,病歷權限管理,數字認證管理,標準術語集配置維護等。
病歷質控應用:滿足醫療管理部門對門(急)診電子病歷書寫管理要求,包括:門(急)診病歷的書寫過程干預提醒,門診病歷質控抽查分配,質控患者列表查詢,手工質控,門(急)診電子病歷書寫質量報表等。
病歷質控管理:滿足信息管理部門質控規則的配置維護,數據統計維護,醫囑項目維護等,以支持醫務管理部門對門(急)診病歷的質量管理。
住院電子病歷應用:提供以患者為中心,滿足臨床醫師和醫務管理部門對住院病歷文書的具體業務場景需求,包括:病歷結構化錄入、自由文本錄入、病歷模板管理、圖片標注、醫學公式、科研病歷收藏、資源區數據整合引用、結構化綜合查詢、病歷瀏覽、分級權限管理、三級醫師檢診、集中簽名、批量創建、病歷留痕、操作記錄、隱私域、數字簽名等。
住院病歷系統配置:提供病歷模板后臺管理系統滿足信息管理部門對臨床病歷業務需求的系統配置,提供術語集管理工具滿足病歷數據的結構化提取,提供數字認證管理配置滿足數字認證的管理要求等。
住院電子病歷質控:為滿足醫院病歷質控管理的體系建設,提供病歷多級質控管理業務功能,包括:運行病歷質控指標實時監控,病歷書寫時限提前預警超時提醒,環節質控閉環管理,終末質控重點患者病歷,質控自動評分,質控數據分析統計。做到事前提醒,事中監控,事后反饋。完整的的病歷質控條目體系,病歷質控閉環管理體系,完善的病歷質控報表評價體系。提供以臨床業務流程為主線,以醫療核心制度落實、病歷質量控制為目的的智能化病歷內涵管理功能。
病歷質控標準維護:提供可配置化的病歷質控條目維護,質控項目維護。
1、病歷編輯所見即所得、類Word形式病歷書寫界面,支持結構化錄入和自由文本錄入,醫生學習成本較低,簡單易學習。
2、提供定制化的書寫編輯助手,方便醫生高效率的完成工作。
3、支持專科專病的結構化病歷模板定制,為臨床科研打下數據基礎。
4、病以患者為中心的電子病歷信息集中展現,提高病歷書寫工作效率。
5、功能配置豐富,滿足不同臨床科室病歷書寫業務和管理部門的管理需求。
6、數據接口統一,數據標準統一,系統之間數據交換簡單。
7、支持手機、平板、多平臺、跨瀏覽器瀏覽病歷。
8、支持醫療機構集團化、多院區系統功能要求。
9、支持輸血、危急值、手術相關業務數據閉環管理。
10、針對醫院評級具有完善的評級指標功能點。
11、病歷質控事前提醒,事中監控,事后反饋,最大程度的滿足醫療質量管理要求。
12、豐富的病歷質控報表滿足醫療質量管理部門對病歷數據的管理要求。
1、北京協和醫學院
2、北京婦產醫院
3、四川大學華西醫院
4、南方醫科大學南方醫院
5、中國醫科大學附屬第一醫院
6、河南省人民醫院
7、河南省洛陽正骨醫院
8、湖北省人民醫院
9、寧夏醫科大學總醫院
10、青島大學附屬醫院
11、天津市第一中心醫院
12、珠海市人民醫院