題記：一項(xiàng)牽動(dòng)每位國(guó)人看病用藥的改革，即將拉開(kāi)大幕！
近日，財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》，其中明確提出實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）方式，推動(dòng)DRGs加速落地，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。
全球最龐大社會(huì)保障體系需改革，政策紅利推動(dòng)DRGs加速落地
2016年11月17日，國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）將“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”授予中國(guó)政府，這是對(duì)我國(guó)社會(huì)保障卓越成就的世界性認(rèn)可。目前，我國(guó)已建立起世界上最龐大的社會(huì)保障體系，涵蓋國(guó)際勞工組織102號(hào)公約的所有保障項(xiàng)目，尤其是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，參保人數(shù)超過(guò)13億，參保率達(dá)到95%以上，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。
截至2016年底，社會(huì)保障卡持卡人數(shù)達(dá)到9.72億人。現(xiàn)今人社工作用卡的目錄是102項(xiàng)，目前全國(guó)平均已開(kāi)通80項(xiàng)。手持一張社保卡，就能滿足信息查詢、掛號(hào)就醫(yī)、直接結(jié)算等多種需求。但近年來(lái)我國(guó)醫(yī)保支付壓力持續(xù)加劇，自2012年城鎮(zhèn)基本醫(yī)保支出增長(zhǎng)率開(kāi)始高于醫(yī)保收入增長(zhǎng)率，2011-2015年間財(cái)政對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)貼規(guī)模由3251億上升至5657億，而居民基本醫(yī)保結(jié)余率卻由62%下降至29%，倒逼醫(yī)保控費(fèi)需求，DRGs是目前最佳控費(fèi)方式。
醫(yī)改的步伐逐漸加速，DRGs作為目前最佳控費(fèi)方式，席卷醫(yī)療行業(yè)，受到社會(huì)各界關(guān)注。“DRGs是國(guó)際公認(rèn)的疾病的分類方式和疾病的支付方式。美國(guó)科學(xué)家通過(guò)70多萬(wàn)個(gè)病例的分析，提出了DRGs方法，經(jīng)過(guò)幾代的轉(zhuǎn)換傳入到中國(guó)，我個(gè)人認(rèn)為，DRGs是在目前為止醫(yī)療領(lǐng)域中，最有效、最直接、最科學(xué)的規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為的方法。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的院長(zhǎng)季加孚在公開(kāi)采訪中表示。
DRGs下的醫(yī)保控費(fèi)規(guī)模巨大，并可提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量
DRGs控費(fèi)主體為醫(yī)院和醫(yī)生自身，更偏重激勵(lì)機(jī)制，可平衡醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系。醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)生的檢查項(xiàng)目、用藥數(shù)量越多，意味著收入越多，因此個(gè)別醫(yī)生會(huì)讓你化驗(yàn)、做心電圖、開(kāi)一大堆藥，不僅造成了群眾“看病貴”，也造成醫(yī)保基金的不合理使用。而試行對(duì)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展按人頭付費(fèi)，就意味著以后藥開(kāi)多了也沒(méi)用，財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保支付按看病“人頭”，而不是單看就診人次和開(kāi)藥的數(shù)量。醫(yī)院只能通過(guò)改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量來(lái)吸引病人就醫(yī)。采用DRGs控費(fèi)后，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即預(yù)知資源消耗的最高限額，從而通過(guò)提高診療效率來(lái)控制費(fèi)用獲得盈余，同時(shí)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制保障醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與控費(fèi)的最佳平衡。
方正證券分析表示：以朝陽(yáng)醫(yī)院為例，在使用DRGs后一年節(jié)約2億社保基金。目前我國(guó)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院分別為2202、7851家，隨著政策推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院2017年有望率先進(jìn)行DRGs部署。假設(shè)每年平均每家三級(jí)醫(yī)院節(jié)約1.5億元，則全國(guó)社保節(jié)約規(guī)模可達(dá)3300億元。隨著未來(lái)DRGs逐步推廣至二級(jí)醫(yī)院，假設(shè)每年平均每家二級(jí)醫(yī)院節(jié)約0.8億元，全國(guó)社保節(jié)約規(guī)模在9500億元以上，控費(fèi)空間巨大。
DRGs勢(shì)在必行，龍頭企業(yè)東華軟件受益頗多
完整的DRGs系統(tǒng)必須具備醫(yī)保控費(fèi)、醫(yī)生績(jī)效薪酬管理以及醫(yī)院質(zhì)量管理三大功能。目前，東華軟件（002065）是DRGs系統(tǒng)國(guó)內(nèi)研究時(shí)間最長(zhǎng)、應(yīng)用方案最多的龍頭企業(yè)，在上述三個(gè)領(lǐng)域內(nèi)均積累了一定的技術(shù)，也擁有了相應(yīng)的運(yùn)營(yíng)案例。在醫(yī)保控費(fèi)方面，東華軟件與北京市平谷、懷柔兩區(qū)醫(yī)院，DRGs主要應(yīng)用方面為新農(nóng)合病人的付費(fèi)；在院內(nèi)管理方面，北京協(xié)和醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、南方醫(yī)院均采用了東華軟件的DRGs應(yīng)用系統(tǒng)，作為醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)生績(jī)效薪酬管理和醫(yī)療質(zhì)量管理的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。此外，唐山市作為第二批公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市，由政府牽頭，與東華軟件達(dá)成戰(zhàn)略合作，搭建二級(jí)平臺(tái)，在衛(wèi)計(jì)委的牽頭帶領(lǐng)下為整個(gè)城市收集醫(yī)療數(shù)據(jù)做績(jī)效和質(zhì)量評(píng)價(jià)，試點(diǎn)運(yùn)營(yíng)DRGs。
可以說(shuō)，東華軟件的DRGs解決方案，已經(jīng)具備了在全國(guó)范圍內(nèi)推廣應(yīng)用的實(shí)力。雖然目前制約我國(guó)DRGs發(fā)展的問(wèn)題確實(shí)存在，由于我國(guó)人口眾多，地區(qū)差異較大，難以建立全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)制度；涉及的利益相關(guān)者關(guān)系較為復(fù)雜，像醫(yī)院疾病組的成本核算、臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平，財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、信息、后勤等多個(gè)部門以及信息化廠商的配合，都是需要解決的難點(diǎn)。但作為東華來(lái)說(shuō)，這些并不是解決不了的問(wèn)題。一方面，可根據(jù)各地的實(shí)際情況建立開(kāi)放化的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，東華憑借其成熟的傳統(tǒng)醫(yī)療信息化業(yè)務(wù)，能夠很好地支撐DRGs的推廣及應(yīng)用。另一方面，公司將繼續(xù)學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外實(shí)施DRGs的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀及運(yùn)行特點(diǎn)，建立符合我國(guó)國(guó)情的細(xì)化DRGs分組的特殊方案。同時(shí)，不斷加強(qiáng)技術(shù)研發(fā)，致力于服務(wù)國(guó)家醫(yī)療改革，提升醫(yī)療質(zhì)量，惠醫(yī)惠民。隨著未來(lái)醫(yī)保控費(fèi)全面鋪開(kāi)，DRGs系統(tǒng)全國(guó)性拓展指日可待，公司將迎重大發(fā)展機(jī)遇。
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