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薛向東：大力推廣DRG解決人民群眾

“看病難、看病貴”問題之思考

近年來，像北京、上海等一線城市各大醫(yī)院門診人滿為患、住院患者一床難求，“看病難、看病貴”的問題仍難以緩解的情況下，急診擁堵又成為困擾特大型城市人民群眾就醫(yī)難的一個(gè)新問題。從有關(guān)對(duì)北京市屬21家醫(yī)院急診科調(diào)研情況看，95%的急診患者為非急救的、從門診渠道無法得到診療的病人，其中的13.1%屬于需要住院而病房無床或者下級(jí)醫(yī)院無床，只能采取急診留觀住院的患者，留觀患者多的醫(yī)院甚至達(dá)到急診量的30-40%。

這一新情況，除了部分急診留觀患者鉆醫(yī)保報(bào)銷政策空子的因素外，一線城市和特大城市醫(yī)療資源配置不平衡是重要的原因。對(duì)此，我們認(rèn)為，通過大力推廣DRG支付方式，不但能從根本上創(chuàng)新醫(yī)療管理新機(jī)制，可以緩解特大城市門診、急診、住院全面擁堵的嚴(yán)重問題，同時(shí)有效化解患者看病貴的老問題，而且結(jié)合DRG可以推進(jìn)特大城市醫(yī)療人事薪酬制度改革、基本醫(yī)療保障制度支付方式改革和公立醫(yī)院財(cái)政分類補(bǔ)償機(jī)制改革等2018年深化醫(yī)改的重點(diǎn)工作。

一、DRG在國家醫(yī)改政策中的作用凸顯

近年來，醫(yī)保支付在和深化醫(yī)改中的重要地位和作用越來越受到重視，醫(yī)保支付方式改革正式上升為國家層面的改革安排。李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告及國家醫(yī)改有關(guān)會(huì)議上多次提出，要推進(jìn)包括DRG在內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)調(diào)“深化醫(yī)改要從老百姓最關(guān)心的問題突破”。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）以及國家衛(wèi)計(jì)委、人社部系列改革文件，都在密集部署和落實(shí)包括DRG在內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革。特別是國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)文件，要求自2017年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步以按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按人頭和按床日等多種付費(fèi)方式來降低按項(xiàng)目付費(fèi)所占的比例。

推進(jìn)DRG改革，是當(dāng)前醫(yī)改全面進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期之際，調(diào)整復(fù)雜利益，理順和化解新舊體制、機(jī)制矛盾，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展的把手。只有大力推廣DRG，醫(yī)保部門才能建立健全與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制，才能真正建立起對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，從而切實(shí)解決人民群眾“看病難、看病貴”的痼疾，并將李克強(qiáng)總理的指示精神真正落到實(shí)處。

二、大力推廣DRG，建立醫(yī)療管理運(yùn)行新機(jī)制

DRG（Diagnosis Related Groups，DRG）譯為“按疾病診斷相關(guān)分組”，是根據(jù)疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的工具。DRG與預(yù)付費(fèi)制度（Prospective Payment System，PPS）相結(jié)合，科學(xué)測算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，從而建立起“結(jié)余留用、超支自負(fù)”的激勵(lì)機(jī)制。

（一）大力推廣DRG，形成激勵(lì)、談判和監(jiān)管新機(jī)制

醫(yī)療信息的不對(duì)稱性是醫(yī)療管理永恒的主題，醫(yī)療費(fèi)用的長期不合理增長問題也曾經(jīng)是世界范圍內(nèi)各國共同面臨的難題。國外的經(jīng)驗(yàn)是引入和推廣DRG，通過DRG與PPS相結(jié)合形成新的激勵(lì)機(jī)制最終緩解這一難題。DRG的激勵(lì)機(jī)制使得醫(yī)療保險(xiǎn)方主動(dòng)承擔(dān)起第三方監(jiān)管人角色，并以集中的支付優(yōu)勢(shì)形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制，以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管機(jī)制。DRG雖然不能徹底化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)，但激勵(lì)機(jī)制影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇和偏好，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)從收入驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)向成本管控，由外延擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵發(fā)展。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)從供給側(cè)入手調(diào)整醫(yī)療資源的分配，信息不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)不再用來提供過度供給和無效供給，反過來就會(huì)增加各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效供給。從國外情況看，DRG改革使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用得到控制、平均住院日普遍降低，成為各國解決“看病難、看病貴”問題的普遍性良策。

（二）大力推廣DRG，建立科學(xué)控費(fèi)新機(jī)制

我國各種醫(yī)保付費(fèi)方式各具優(yōu)勢(shì)，也存在各自的不足。但只有DRG付費(fèi)方式能夠兼顧控費(fèi)與質(zhì)量的平衡，成為構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的關(guān)鍵。DRG改革使得政府抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長時(shí)，不再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者提供的服務(wù)量，而是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者例次及其診斷制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)。支付標(biāo)準(zhǔn)一般為省、市同級(jí)別醫(yī)院以前年度的醫(yī)療支出平均費(fèi)用，使政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制更為直接有效。在建立科學(xué)控制新機(jī)制的同時(shí)，DRG能夠切實(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān)，也能減少醫(yī)患之間信息不對(duì)稱，有利于患者選擇費(fèi)用低、質(zhì)量好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高患者的滿意度。

（三）大力推廣DRG，構(gòu)建精細(xì)化管理新機(jī)制

DRG改革在以正向激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)院提高效率，實(shí)現(xiàn)科學(xué)控費(fèi)的同時(shí)，能夠通過DRG技術(shù)和指標(biāo)的多維度運(yùn)用，通過對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理來保證醫(yī)療質(zhì)量，兼顧醫(yī)療資源分配的公平。DRG技術(shù)為不同學(xué)科、不同醫(yī)院、不同區(qū)域提供了相同的參照標(biāo)準(zhǔn)，使得各區(qū)域、各醫(yī)院及各科室之間現(xiàn)行指標(biāo)不能進(jìn)行對(duì)比的狀況得到改善，可比性增強(qiáng)，各區(qū)域、各醫(yī)院、各科室都能在DRG基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化。DRG的精細(xì)化管理新機(jī)制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成專業(yè)化競爭，有利于政府部門優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置、開展分級(jí)診療等的改革，從而成為化解看病難問題的利器。