薛向東：大力推廣DRG解決人民群眾
“看病難、看病貴”問題之思考
近年來，像北京、上海等一線城市各大醫院門診人滿為患、住院患者一床難求，“看病難、看病貴”的問題仍難以緩解的情況下，急診擁堵又成為困擾特大型城市人民群眾就醫難的一個新問題。從有關對北京市屬21家醫院急診科調研情況看，95%的急診患者為非急救的、從門診渠道無法得到診療的病人，其中的13.1%屬于需要住院而病房無床或者下級醫院無床，只能采取急診留觀住院的患者，留觀患者多的醫院甚至達到急診量的30-40%。
這一新情況，除了部分急診留觀患者鉆醫保報銷政策空子的因素外，一線城市和特大城市醫療資源配置不平衡是重要的原因。對此，我們認為，通過大力推廣DRG支付方式，不但能從根本上創新醫療管理新機制，可以緩解特大城市門診、急診、住院全面擁堵的嚴重問題，同時有效化解患者看病貴的老問題，而且結合DRG可以推進特大城市醫療人事薪酬制度改革、基本醫療保障制度支付方式改革和公立醫院財政分類補償機制改革等2018年深化醫改的重點工作。
一、DRG在國家醫改政策中的作用凸顯
近年來，醫保支付在和深化醫改中的重要地位和作用越來越受到重視，醫保支付方式改革正式上升為國家層面的改革安排。李克強總理在政府工作報告及國家醫改有關會議上多次提出，要推進包括DRG在內的醫保支付方式改革，強調“深化醫改要從老百姓最關心的問題突破”。《“健康中國2030”規劃綱要》、國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）以及國家衛計委、人社部系列改革文件，都在密集部署和落實包括DRG在內的醫保支付方式改革。特別是國辦發〔2017〕55號文件，要求自2017年起全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步以按病種付費、按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按人頭和按床日等多種付費方式來降低按項目付費所占的比例。
推進DRG改革，是當前醫改全面進入深水區和攻堅期之際，調整復雜利益，理順和化解新舊體制、機制矛盾，推動醫改向縱深發展的把手。只有大力推廣DRG，醫保部門才能建立健全與醫療機構間公開平等的談判協商機制，才能真正建立起對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制，從而切實解決人民群眾“看病難、看病貴”的痼疾，并將李克強總理的指示精神真正落到實處。
二、大力推廣DRG，建立醫療管理運行新機制
DRG（Diagnosis Related Groups，DRG）譯為“按疾病診斷相關分組”，是根據疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的工具。DRG與預付費制度（Prospective Payment System，PPS）相結合，科學測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進行支付，從而建立起“結余留用、超支自負”的激勵機制。
（一）大力推廣DRG，形成激勵、談判和監管新機制
醫療信息的不對稱性是醫療管理永恒的主題，醫療費用的長期不合理增長問題也曾經是世界范圍內各國共同面臨的難題。國外的經驗是引入和推廣DRG，通過DRG與PPS相結合形成新的激勵機制最終緩解這一難題。DRG的激勵機制使得醫療保險方主動承擔起第三方監管人角色，并以集中的支付優勢形成與醫療機構之間的談判協商機制，以及對醫療機構和醫務人員的監管機制。DRG雖然不能徹底化解醫療機構的信息不對稱優勢，但激勵機制影響了醫療機構的行為選擇和偏好，使得醫療機構從收入驅動轉向成本管控，由外延擴張轉向內涵發展。各級醫療機構主動從供給側入手調整醫療資源的分配，信息不對稱優勢不再用來提供過度供給和無效供給，反過來就會增加各級醫療機構的有效供給。從國外情況看，DRG改革使得各級醫療機構的住院費用得到控制、平均住院日普遍降低，成為各國解決“看病難、看病貴”問題的普遍性良策。
（二）大力推廣DRG，建立科學控費新機制
我國各種醫保付費方式各具優勢，也存在各自的不足。但只有DRG付費方式能夠兼顧控費與質量的平衡，成為構建多元復合式醫保支付方式的關鍵。DRG改革使得政府抑制醫療費用過快增長時，不再根據醫療機構對患者提供的服務量，而是按照醫療機構收治的患者例次及其診斷制定相應的支付標準來確認。支付標準一般為省、市同級別醫院以前年度的醫療支出平均費用，使政府對醫療費用的控制更為直接有效。在建立科學控制新機制的同時，DRG能夠切實減輕患者的負擔，也能減少醫患之間信息不對稱，有利于患者選擇費用低、質量好的醫療機構，提高患者的滿意度。
（三）大力推廣DRG，構建精細化管理新機制
DRG改革在以正向激勵引導醫院提高效率，實現科學控費的同時，能夠通過DRG技術和指標的多維度運用，通過對醫院的精細化管理來保證醫療質量，兼顧醫療資源分配的公平。DRG技術為不同學科、不同醫院、不同區域提供了相同的參照標準，使得各區域、各醫院及各科室之間現行指標不能進行對比的狀況得到改善，可比性增強，各區域、各醫院、各科室都能在DRG基礎上進行優化。DRG的精細化管理新機制使得醫療機構之間形成專業化競爭，有利于政府部門優化區域醫療資源配置、開展分級診療等的改革，從而成為化解看病難問題的利器。
